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Chirurgo plastico specialista

Oggi con internet si tende  a voler sapere tutto anche in materia specialistica, per orientarsi un po’ e questo va bene ma spesso da informazioni sommarie ne deriva una presunzione di sapere poi tutto, anche se è vero che la conoscenza parziale delle cose spesso è peggio dell'ignoranza totale...

Cercheremo di essere più chiari possibile almeno per quanto riguarda gli step di base che possano rendere l'idea approssimativa di come si esegue una rinoplastica.

Come si esegue una rinoplastica

Anatomia del naso

Il naso è costituito dalla cute di rivestimento e sotto la cute, da una impalcatura che rende ragione sia dell'estetica che della funzione.

Facciamo fuori subito l'aspetto della funzione e poi quello dell'estetica per rendere poi più comprensibile come si esegue una rinoplastica.
Il naso serve per respirare e per captare gli odori.
La funzione respiratoria che interessa il chirurgo (per la funzione olfattiva, se compromessa il paziente si avvale di altre consulenze che non di quella del chirurgo plastico...) e che se viziata giustifica una rinoplastica funzionale, e a seguire parleremo di come si esegue una rinoplastica funzionale, è garantita dal passaggio dell'aria nei moti respiratori di inspirazione ed espirazione.

Perché ciò avvenga fisiologicamente (senza disagio da parte del paziente) le vie aeree devono essere pervie e quindi le resistenze da superare per inspirare ed espirare devono essere fisiologiche, cioè giuste.

L'aria che entra nel naso deve avere un flusso cosiddetto laminare cioè non turbolento e inoltre deve essere opportunamente umidificata e riscaldata affinché non generi traumatismo alla delicata mucosa nasale.
Allo scopo, ai lati delle vie aeree ci sono delle strutture chiamate turbinati che sono ricche di vasi sanguigni che aumentando la loro portata, all'occasione, possono ridurre l'ampiezza delle fosse nasali e quindi compensare spazi eccessivamente aperti che genererebbero moti aerei turbolenti (come accade quando una deviazione settale ostruisce un lato e lascia troppo largo il lato opposto) e servono anche come condizionatori d'aria provvedendo alla sua umidificazione e alla giusta temperatura in ingresso.
È per questo motivo che addirittura possiamo osservare come la stessa morfologia del naso cambia al cambiare delle regioni della terra. Ove il clima è caldo e umido il naso è corto e largo mentre nei paesi nordici è lungo (per consentire all'aria fredda di condizionarsi). È così che estetica e funzione evolutivamente sono due facce di una stessa medaglia.

Come si esegue la rinoplastica funzionale

Dipende ovviamente dal problema.
Se si tratta di deviazione settale ove una porzione del setto ostruisce una fossa nasale, si va ad disostruirla.
Come?
Si "entra" nel naso incidendo internamente la cute del vestibolo nasale e ci si fa strada (si esegue uno scollamento delle superfici di rivestimento delle strutture settali) fino a raggiungere il punto da operare e si provvede alla ricanalizzazione della via aerea.
Per quanto riguarda la cosiddetta ipertrofia compensatoria dei turbinati dal lato opposto, questi non sono da toccare, si normalizzeranno al normalizzarsi del flusso aereo.
Altra struttura anatomica da valutare in caso di deficit respiratorio è il meccanismo valvolare; in pratica si tratta del "gioco" combinato che le strutture cartilaginee del naso che sono strutture rigide (cartilagini della punta, dette cartilagini alari e cartilagini triangolari che continuano il piano delle ossa proprie del naso) che ha lo scopo di contrastare, di opporsi, di offrire resistenza al Delta negativo che si verifica nell'atto inspiratorio e che in difetto del buon funzionamento delle valvole farebbe collassare le narici, specie quando la richiesta di aria va oltre la routine (fabbisogno basale).

È per questo che specie gli sportivi usano un cerotto da applicarsi sulla punta del naso per tenere aperte le narici.

Come si esegue la rinoplastica estetica

Semplificando all'estremo possiamo considerare due tecniche che sono due filosofie straordinariamente diverse e che riguardano soprattutto l'accesso alle strutture da rimodellare oggetto della rinoplastica.

Parliamo della tecnica cosiddetta chiusa e della tecnica cosiddetta open.

Nella tecnica chiusa l'accesso avviene dentro il vestibolo delle narici e quindi non ci sono cicatrici visibili, nella tecnica open viene incisa la columella (pilastrino che separa le due narici).
Frontalmente e ai lati tanto quanto basta per poter sollevare tutto il rivestimento della puntano in modo da consentire al chirurgo di operare sotto visione diretta le strutture da rimodellare.

Un po' come alla stregua del meccanico che per lavorare sul motore di una macchina solleva il cofano.

Il chirurgo che opera in tecnica chiusa si deve invece "arrangiare", abbassando la testa e individuando con un po' più di fatica le strutture da rimodellare.
La chiusa non lascia cicatrici mentre la open si.
Ma non è questo il punto in base al quale chi ha sposato la chiusa giudica la open come scadente quale tecnica di rinoplastica, sotto il profilo del risultato. Infatti sollevando completamente il rivestimento cutaneo della punta vanno a perdersi gli intimi contatti che la cute contrae anatomicamente con i domi (strutture delle cartilagini della punta responsabili delle caratteristiche estetiche della punta e della proiezione della punta) dato che una volta sollevata, la cute tende a retrarsi.

Altro aspetto negativo della open è la grande invasività della metodica che comporta edemi a livello della punta del naso, alla lunga, per mesi e mesi.
Per concludere dirò che la open è una tecnica obsoleta (data i primi del novecento e poi è stata relegata in soffitta) e che è stata riesumata da giovani chirurghi (ma ce ne sono anche di blasonati che la utilizzano) che non se la sentono di operare con la chiusa.

Come si esegue praticamente una rinoplastica

A parte le opzioni dell'accesso chirurgico di cui abbiamo già parlato, una volta rese accessibili alla vista le strutture da rimodellare (cartilagini della punta, cartilagini triangolari, dorso del naso) si opera a seconda degli inestetismi presenti e naturalmente a seconda della volontà del paziente.

Una punta larga va ristretta, un naso lungo va accorciato (agendo sul setto, sulle cartilagini triangolari, sulle cartilagini alari), un naso cadente va fatto ruotare in senso antiorario, un dorso con la gobba va spianato e eventualmente reso un po' scavato se il paziente lo richiede.

In conclusione una rinoplastica si esegue come l'esperienza di ciascun chirurgo gli ha insegnato in anni ed anni di lavoro.

L'intervento di rinoplastica è considerato tra i più difficili della chirurgia estetica e molti (anche blasonati) chirurghi non hanno nemmeno l'idea di come si esegua una rinoplastica.